刘宏（湖北经济学院，财政与公共管理学院）
摘 要：本文通过对新型农村合作医疗实施情况的实地调查，分析了新型合作医疗政策制定和具体实施中存在的问题，包括新型合作医疗的有关政策缺乏灵活性，乡镇卫生机构的医疗和服务水平有待提高，新型合作医疗政策缺乏有效的实施手段等。针对调查中发现的问题，文章提出了具有针对性的改善措施，以使新型合作医疗政策能取得更大的实效。
关键字：新型农村合作医疗；乡镇卫生机构；社会主义新农村
农村合作医疗保障制度,是我国农村社会通过政府、集体和个人集资,用来为农村居民提供医疗保健服务的一种互助互济制度。由于农村人口老龄化，药品价格的上涨等原因，农民医疗费用已超过农民平均收人的增长幅度，越来越多的农民无力承担医疗费用，农民“因病致贫，因病返贫”的现象日益严重，这不仅导致农民健康水平的下降，也影响农村经济的健康发展和社会的稳定。建立农村的社会医疗保险，不仅是一个经济问题，也是一个影响深远的社会问题。当前，以政府财政投入和农民自愿缴费相结合的，以“大病统筹”为主的新型农村合作医疗制度正在全国推广。
一、新型农村合作医疗实施中存在的问题
湖北省是农业大省,人口中农民的比例较大,农民的医疗保健问题是建立和完善社会保障体系中的一大难点。建立新型农村合作医疗是改变湖北省城乡二元经济结构,实现城乡经济社会统筹发展和中部崛起的重要举措。当前湖北省除了长阳地区的新型合作医疗已取得较大成效外，其它农村地区尚处于新型合作医疗的实施和推广阶段。为更进一步探讨湖北省推广新型合作医疗实施中存在的问题，湖北经济学院财政与公共管理系于2005年7月，选取了新型合作医疗试点已近一年的湖北省汉川市进行抽样调查，并利用SPSS等相关统计分析软件，对调查数据进行了分析研究。本次调查共发放190份问卷，回收有效问卷163份。
湖北省汉川市是从2004年10月1日起开展新型合作医疗试点工作的，目前参加新型合作医疗的农民共计462565人，所占比例58.87%，实行家庭账户形式，按户不漏人的原则。人均年缴费15元，其中12.5元记入家庭账户，作为门诊报销基金，另外的2.5元和政府财政投入作为住院的补偿基金。经过各级政府的不懈努力，汉川市的新型合作医疗试点已初见成效，部分农民已从中受益。但仍存在一些问题，阻碍着合作医疗进一步发展。主要表现为以下几点：
（一）新型合作医疗有关政策缺乏灵活性。各乡镇（农场）的农民的健康状况不同，卫生院的发展也不平衡，但政策中规定的基准线标准为平衡标准。且对卫生院的配药与用药都采用的是“一刀切”的方式。暂且不谈其划定的药品目录是否能真正满足农民的看病要求，仅是“阶梯用药”的规定就缺乏从病人的实际情况考虑。
（二）农民对新型合作医疗的期望值过高。62.9%的农民希望合作医疗保大病又保乡村门诊。62.7%的农民认为参合之后医疗费就有了保障。一位姓刘的老大娘因胃溃疡从2004年12月22日治病至今，先后在村卫生室、乡镇卫生院、市级定点医院共用去医疗费4000多元。每到一处看病，她都有将报销凭证收集好，希望能获得一定的医疗补偿。结果她被告知由于没有住院只能纳入门诊补偿，将她家庭门诊账户全部一次性报销也只有50元，这使她气愤地将所有的报销凭证撕毁并表示再也不参加合作医疗。不仅如此，农民市外就诊者补偿率也很低，该市2004年第四季度市外就诊补偿率仅为 7.51%，部分患者，特别是心脏病，肿瘤化疗等病人的补偿率仅为2%-5%。
（三）外出务工人员难以参保。调查显示64.5%的家庭有外出务工人员，有的农民在城镇里购买了相应的商业保险或参加了社会保险，还有很大部分农民由于离乡远，参合、转诊、 报销手续复杂而不愿参保。如果能将这一庞大的队伍吸引进来，新型合作医疗的队伍将会壮大，基金将会更加充足。
（四）乡镇卫生机构的医疗和服务水平有待提高。调查表明，农民去乡镇卫生院和村卫生室看病的比例达到81.1%，因此乡镇卫生院和村卫生室的行为将直接影响着农民对合作医疗的看法。由于卫生院没有公开药价及各项服务费标准，加上医生与病人的信息不对称，这使得许多参加合作医疗的农民认为自己获得的医疗补偿一定会被变向地从药价或各项服务中收回去。在调查中，一位姓徐的妇女抹着眼泪说，她因患感冒分别在村卫生室和镇卫生院打了一个多星期的点滴，总共花费了500多元却不见好转。“以往看个感冒只需开点药吃就好了，最厉害的只不过挂二、三针就好了。而现在┈他们太黑了，不仅药价贵了许多，医生也没以前负责”。甚至有的卫生院为了增加收入，以剖宫产代替正常的产道分娩，可是，一些乡镇卫生院根本不具备剖宫产的实力，还得农民自己掏钱去市级医院请医生来。这不仅增加了农民的经济负担，而且还增加了病人的痛苦和生命危险。
同时，乡镇卫生院面临医务人员水平低，待遇差，设备简陋等各种困难。经营状况不景气加之各种医疗器械需要巨额费用维修与更新，使得一些乡镇卫生院陷入了财政危机的怪圈，有的卫生院不得不采取医务人员轮流上岗的措施。像这样的卫生院是很难落实新型合作医疗政策，让农民放心的。下表是农民对乡镇医疗卫生院的满意度调查情况：
表1 对乡镇卫生院医疗状况的看法（%） | ||||||
| 满意 | 较满意 | 一般 | 不太满意 | 不满意 | 说不清 |
卫生状况 | 1.9 | 16.5 | 31.6 | 13.9 | 7.6 | 28.5 |
检查设备 | 1.3 | 11.0 | 27.3 | 25.3 | 22.7 | 12.3 |
医生水平 | 0.6 | 11.0 | 30.5 | 24.0 | 28.6 | 5.2 |
服务态度 | 1.9 | 17.3 | 25.6 | 23.7 | 26.3 | 5.1 |
检测和药品价格 | 0.6 | 4.5 | 11.0 | 24.0 | 54.5 | 5.2 |
医疗机构数量和分布 | 4.0 | 24.0 | 53.3 | 6.7 | 8.0 | 4.0 |
合计 | 163人 | |||||
（五）新型合作医疗政策缺乏有效的宣传，影响了农民的参与意愿。有的村干部对自己的职责认识不清，65.1%的村委会对新型合作医疗政策宣传较少，5.0%的村委会基本没有宣传该政策。由于政府在实施新型合作医疗中对政策宣传不足，使农民对政策缺乏了解和信任。有的乡镇（农场）为了保证参合率，将指标分配到各个村（队）。调查显示，50.4%的参合农民是在村干部的统一要求下参加新型合作医疗的，有的地方甚至以减农民的田地相威胁。有45.7%的参合农民表示不懂合作医疗的政策，有的村干部甚至利用农民不懂政策，夸大新型合作医疗的好处以引诱农民参与。由于对政策的不了解，农民参加新型合作医疗的积极性较低，且缺乏对政策的信任，从表2可以
表2 对政策是否担心及担心的主要原因 | |||
对政策是否担心（%） | 担心的主要原因是（%） | ||
担心 | 56.5 | 不看病也得交钱 | 15.6 |
待遇支付水平太低 | 42.2 | ||
说不清 | 24.2 | 手续复杂 | 40.0 |
不担心 | 19.3 | 其它 | 2.2 |
二、提高新型农村合作医疗实效的对策建议
（一）各县(市)要因地制宜，多层次筹集资金。建立农村合作医疗保障制度不可能实行完全统一的运作模式，如筹资标准、保障水平等，各地可因地制宜，量力而行。各级财政对建立农村合作医疗保障制度应给予扶持，安排农村合作医疗补助资金，并列入财政年度预算。要加强合作医疗专项资金的管理。各级财政、集体、农户出资形成的农村合作医疗保障资金，实行独立建账，专款专用，严禁侵占挪用。各级审计部门要对专项资金进行定期审查。
（二）将基层干部的个人政绩同合作医疗的实际成效挂钩，将基层干部在合作医疗实施（试点）过程中是否尽职尽责纳入年度考核。在村（队）干部中推选出合作医疗负责人，负责学习和宣传合作医疗政策，收集农民的意见和建议，帮助农民解决报销难问题。 各乡镇（农场）领导要重视合作医疗的试点，对定点医疗机构和村（队）干部的行为进行有效的监督，精心地组织与安排整个乡镇的健康体检工作，及时处罚那些在新型合作医疗实施（试点）过程中的不负责任的行为。
（三）重新配置农村医疗卫生资源。按不同功能重建县、乡、村三级卫生网络保健体系，实行划区医疗、逐级转诊制度；提高农村卫生技术人员素质，采取多种形式强化对农村卫生管理人员和卫生技术人员的培训，鼓励并制定优惠制度吸引全日制大中专医科毕业生自愿到农村基层工作，加快建立和上、下级医疗机构的对口支援制度；建立农村药品平价零售服务网络，鼓励个体经济参与竞争，制定合理利润，严格执行药价标准；实行“医药分离”，将医生的收入与“给病人带来的实际绩效联系起来”，定期对医生所开处方进行检查；减少药品流通环节，降低中间成本。
（四）加大宣传力度，让农民真正理解新型合作医疗政策。要切实广泛深入地宣传实施新型农村合作医疗制度的重要意义，利用典型事例有针对性地消除部分农民对实施新型农村合作医疗的疑惑和顾虑。将新型合作医疗政策公开化、具体化、法制化，从而增加农民对政策的了解，让农民觉得更有保障。
（五）不断补充和完善各项制度和措施。实行一整套为农民着想，方便、快捷的管理和运行机制，逐步实现制度化、规范化和科学化管理；尽量简化报销程序，尤其是简化外出务工人员的参合 、转诊、报销手续，从而扩大参合队伍；从基金中抽出一部分对患有多发病但不需要住院的病人进行特别补偿。如胃病、乙肝、血吸虫病等，让他们的病在早期就能得到有效的治疗，以确保农村合作医疗工作扎实有效地进行。
（六）建立农村医疗救助制度。设立救助基金会，与新型合作医疗“双轨”并行，相互促进、相互补充，重点资助农村五保户、特困户和贫困户参加合作医疗，在县一级建立农村合作医疗保障救助基金，作为合作医疗的补充形式，重点保障农村特困群众的基本医疗需要和调节合作医疗运作风险。
通过对汉川市合作医疗保险制度的调查,可以看出，新型合作医疗保险制度作为农村主要的社会保障制度，为保护农民健康和控制因病致贫发挥了重要作用。但是在操作中由于基层干部的积极性没能得到发挥,政策的设计还缺乏一定的灵活性等问题,使新型合作医疗保险在操作性上还有待提高,仍需要在实际工作中得到不断的总结完善，以缩短城乡卫生服务差距,保障农村奔小康,促进农村经济社会协调发展和社会主义新农村的全面建设。
参考文献：
[1] 赵曼主编.社会保障学[M].北京：中国财政经济出版社，2003.
[2] 陈佳贵主编.中国社会保障发展报告[M].北京：社会科学文献出版社，2001.
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[4] 朱俊生.论建立多层次农村医疗保障体系[J].人口与经济，2002，（2）.
[5] 王黎.影响农村合作医疗的因素分析[J].中国卫生经济，2002，（9）.
（指导老师：蔡红英 张勇）
见习编辑、校对：贾敏
